Novela zákona o zdravotním pojištění: Zhodnocení a připomínky

Úvod a shrnutí

Níže popsané připomínky uvádím na základě zkušeností z více než deseti let spolupráce s pacientskými organizacemi a hájením práv jednotlivých pacientů v úhradových věcech před soudy, a dále na základě poznatků z judikatury Ústavního soudu, zejména Pl. ÚS 35/95 a Pl. ÚS 36/05.

Návrh novely zákona 48/1997 Sb. (Sněmovní tisk 992) v současné podobě neodpovídá požadavkům ústavního a evropského práva, nezakládá dostatečně objektivní kritéria ani transparentní procesy pro stanovování úhrad a proto by měl být v mezích možností přepracován.

ST 992 zasahuje zejména do části šesté zákona o úhradě léčiv. Nicméně:

• Část šestá zákona o stanovení cen a úhrad v řízení před SÚKL byla přijata v roce 2007 narychlo z poslanecké iniciativy, v reakci na zrušení tzv. kategorizační lékové komise Ústavním soudem
• Celá úhradová část zákona 48/1997 Sb. je neuspokojivým provizoriem z roku 1998, reagujícím na zrušení tzv. Zdravotního řádu Ústavním soudem, které mělo původně platit jen do roku 1999

ST 992 proklamuje, že zajistí přístup pacientů k moderní léčbě, toto tvrzení však není přesné a pravdivé, dopad návrhu bude ve skutečnosti malý. Vady nynějšího návrhu ST 992 lze rozdělit na chyby ve stávající legislativě, které zachovává, a na chyby, které nově vytváří.

Chyby, které se nepodařilo opravit

Podstatná část léčiv pro vzácná onemocnění se podává v režimu lůžkové péče (tedy v rámci alespoň 24-hodinové hospitalizace). Léky v lůžkové péči jsou hrazeny dle § 15 odst. 5) věty poslední zákona 48/1997 Sb. (plná úhrada tzv. ekonomicky nejméně náročné varianty vzhledem k onemocnění), SÚKL o jejich úhradě nerozhoduje, z povahy věci není potřeba ani žádat o mimořádnou úhradu dle § 16. Reálnou bariérou je však nemocniční rozpočet. Navzdory připomínkám však novela tento problém nijak neřeší, neboť se vztahuje pouze na léky v ambulantním použití (§ 15 odst. 5 věta první) o jejichž úhradě SÚKL rozhoduje. Zachován je absurdní stav, kdy tentýž lék má zcela různá pravidla úhrady v závislosti na náhodné okolnosti, zda je pacientovi podáván ambulantně (platí úhrada a její omezení stanovená SÚKL), nebo je nutná hospitalizace (platí pravidlo „ekonomicky nejméně náročná varianta“ dle § 15 odst. 5). Pro pacienty jako Boženka H. se spinální muskulární atrofií (případ z roku 2017), kde se jednalo o nemocniční podání, nebo ty moderní genové terapie podávané v lůžkové péči, tak novela nemění oproti současnému stavu vůbec nic.

Významnou bariérou přístupu k hrazeným léčivům není primárně schvalování úhrady před SÚKL, ale limitace ze smluv mezi nemocnicemi a zdravotními pojišťovnami. Ochota nemocnice podat moderní lék, ať už se stanovenou úhradou od SÚKL nebo „na paragraf 16“, je dána především rozpočtem centra, který vyplývá z úhradové vyhlášky a s řízením před SÚKL nemá nic společného. U léčiv se symbolem „S“ (většina moderních léčiv) je nadto úhrada závislá na podpisu tzv. centrového dodatku – bez něj je získání úhrady léku u SÚKL k ničemu. Naopak schválení úhrady léku u SÚKL nijak nemění smluvní úhrady poskytovatelům.  Novela žádným způsobem neřeší tuto faktickou limitaci přístupu k péči.

Po procesní stránce, největší problémy schvalování úhrad před SÚKL jsou:

• Nedodržování lhůt, v přímém rozporu se zákonem i směrnicí, v neprospěch pojištěnců, kteří však nejsou účastníky řízení a nemohou tak proti tomu brojit např. opatřeními proti nečinnosti
• Svévolný výklad zákonných kritérií – zejména „hranice ochoty platit“, která přitom nikde v zákoně není stanovena a pro vzácná onemocnění by správně neměla být uplatňována striktně
• Nemožnost účasti pacientů ve standardních řízeních o stanovení úhrady léčiv, od běžných a levných až po nákladné léky pro velké skupiny pacientů s onkologickými či revmatickými chorobami.

V oblasti schvalování výjimečných úhrad dle „paragrafu 16“ spočívají bariéry především:

• V nerespektování soudní judikatury a svévolných omezeních (např. schvalování léku pro chronické pacienty na 3 měsíce, s nutností podstupovat rozhodovací proces opakovaně)
• Ve zbytečné administrativě vyžadované pojišťovnami (revizní lékař např. může sám nahlédnout do zdravotnické dokumentace smluvní nemocnice, ne ji požadovat od pojištěnce)
• Ve svévolném přístupu, kdy některé léčivé přípravky jsou schvalovány ve stovkách balení rutinně, kdežto jinde dochází ke zdržení a k procesním překážkám
• V neformálním pravidle, že § 16 jdou nemocnici tzv. „do budgetu“, které nemá oporu v zákoně

Ani jednu z těchto překážek novela ST 992 bohužel neřeší.

Chyby, které ST 992 nově vytváří

1) Netransparentní kritéria

Evropská Transparenční směrnice požaduje „objektivní, předem daná kritéria“ pro vstup léků do úhrad, přezkoumatelná soudem, shodně totéž požadoval i Ústavní soud v Pl. ÚS 36/05.

ST 992 používá kritéria, jejichž obsah nelze jakkoliv předvídat. Namátkou:

• § 15 odst. 7) v novele stanoví, že „… Jde-li o léčivé přípravky určené k léčbě vzácného onemocnění podle § 39da, účelnou terapeutickou intervencí se rozumí zdravotní služby poskytované k prevenci nebo léčbě vzácného onemocnění za účelem dosažení co nejúčinnější a nejbezpečnější léčby, pokud farmakoterapeutické ovlivnění tohoto onemocnění má celospolečenský význam a dopad do rozpočtu je v souladu s veřejným zájmem podle § 17 odst. 2.“ Dodávám, že § 17 odst. 2 definuje onen „veřejný zájem“ naprosto gumově: „veřejný zájem na zajištění kvality a dostupnosti hrazených služeb, fungování systému zdravotnictví a jeho stability v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění“
• § 39da stanoví pro úhradu léčiv pro vzácná onemocnění jako jedno z mnoha kritérií znovu: „j) předpokládaný dopad do rozpočtu zohledňující veřejný zájem podle § 17 odst. 2.“ Nikde není stanoveno, zda je přípustným dopadem 100 milionů, miliarda, pět miliard – toto by mělo být uvedeno přímo v zákoně. Toto kritérium je ostatně diskriminační, protože paradoxně upřednostňuje nemocné, kterých je málo a kteří nebudou žít, tedy čerpat lék, příliš dlouho; čím účinnější lék pro čím větší skupinu nemocných, tím menší je šance tímto kritériem projít.

Každý si sám může na základě těchto kritérií sám odpovědět, jestli předem správně pozná, zda projde léčivo na vzácnou nemoc za 50 milionů pro děti se SMA Olivera a Maxíka (viz loňská široce medializovaná sbírka) testem novely. Každý si může zodpovědět, zda by zvládl jejich rodičům poradit, zda se lék urychleně dostane do úhrady, nebo zda budou muset pořádat sbírku. Já toto na základě takto formulovaných kritérií spolehlivě předem říci nedokážu, proto nezbývá než konstatovat, že schválení úhrady léčiva bude věcí libovůle, o vágní kritéria novely se nelze opřít ani pro schválení, ani pro zamítnutí. Novela je tím v přímém a zjevném rozporu s nálezem Ústavního soudu i s evropskou směrnicí.

2) Diskriminace pacientů v účasti na řízení

Současný zákon zbavuje pacienty účasti v řízení o úhradě před SÚKL, ačkoliv rozhodnutí o úhradě léčiva a jejích podmínkách je nepochybně zásahem do jejich základních práv. Novela sice přiznává toto právo dle § 39da odst. 2) některým pacientským sdružením, ale zcela nepochopitelně jen v případě léčiv, která slouží pro vzácná onemocnění, kterých se tento nový paragraf týká. Pacienti s rakovinami, roztroušenou sklerózou či revmatoidními onemocněními i jejich početná sdružení s letitou historií zůstávají nepochopitelně ze standardního řízení o úhradách léčiv před SÚKL vyřazeni. Tato diskriminace je zjevně protiústavní. Skutečnost, že daný lék je určen široce rozšířenému vážnému onemocnění (např. rakovině či roztroušené skleróze), nikoliv onemocnění vzácnému, není důvodem k vyloučení jeho „uživatelů“ z řízení o jeho úhradě – když už, tak spíše naopak, čím více pacientů se úhrada daného léčiva týká, tím jednoznačnější je veřejný zájem na tom, aby byli v řízení účastni.

3) Revizní komise – netransparentní a nejednotný odvolací proces

V novém § 20 vytváří novela na úrovni pojišťoven tzv. revizní komise, které jmenuje ředitel pojišťovny. Jejich obsazení nepodléhá ani Zákonu o státní službě, ani ze zákona nepůjde většinově o zaměstnance zdravotní pojišťovny, nominace do nich jsou proto netransparentní z hlediska odbornosti i podjatosti. Hlasování v těchto pětičlenných komisích je tajné, vůči členům nepůjde za chybná či protiprávní rozhodnutí reálně vyvodit žádnou odpovědnost, ač rozhodují o životně důležitých věcech. Spornou otázkou zůstává, kdo by vlastně za škodu vzniklou chybným rozhodnutím takové komise odpovídal; patrně zdravotní pojišťovna, jejíž ředitel komisi ustavuje, byť většinově z „cizích“ osob.

Činnost těchto odvolacích orgánů nadto nebude možno smysluplně koordinovat ani sjednocovat. Zatímco dnes bylo kritizováno rozdílné rozhodování zejména o § 16 mezi různými pojišťovnami, nyní se dokonce bude moci lišit rozhodování v rámci jedné pojišťovny, podle toho, pod kterou z více komisí zrovna věc připadne, resp. na jaké „osoby z lidu“ v nich zrovna žadatel narazí.

Toto řešení pro rozhodování o rozsahu veřejnoprávním nároku pojištěnce dle čl. 31 Listiny považuji za nepřijatelné. Roli odvolacího orgánu by mělo plnit buďto Ministerstvo zdravotnictví, nebo jeden společný orgán zdravotních pojišťoven, patrně Kancelář zdravotního pojištění, za účelem jednotného rozhodování, implementace výkladu zákona ze strany soudů, případně podávání podnětů SÚKL pro zařazení případů léčiv s vysokou četností schválených žádostí do standardní úhrady.

4) Zdravotnické prostředky

Novela mezi stranami 42 a 177 popisuje změny úhrad zdravotnických prostředků v ambulantním použití. Z pohledu Parlamentu nelze žádným způsobem ověřit, zda navržené hodnoty byly kalkulovány správně a zda k momentu schvalování odpovídají aktuálním cenám. Tato část novely je nepřezkoumatelná a ukazuje názorně nevhodnost tohoto „výčtového“ řešení zvoleného již v minulé novele. Stanovovat kazuistické výčty pro ceny a úhrady jednotlivých položek má být věcí výkonné moci, konkrétně správních orgánů, nikoliv zákonodárné moci.

Závěr

Připomínky uvedené výše byly předkladateli vytýkány opakovaně po celou dobu přípravy novely, bohužel zcela bezvýsledně. Sněmovní tisk 992 by měl být vzhledem k výše uvedenému i vzhledem k dalším nedostatkům vrácen předkladateli k dopracování. Pokud by však Parlament hodlal z časových důvodů přistoupit k opravě tohoto řešení, doporučil bych zejména:

• Nahrazení „revizních komisí“ dle § 20 jediným odvolacím místem, sjednocujícím výklad zákona pojišťovnami jako prvostupňovými orgány
• Zrušení § 39da v části o účastnících řízení a dále § 39g odst. 1 platného zákona (omezení účasti v řízení před SÚKL jen na pojišťovny a držitele rozhodnutí o registraci, tedy vyloučení pacientů z řízení); tím by nastal stav, kdy by se pro účast v řízení před SÚKL uplatnila standardní pravidla zákona 500/2004 Sb., Správní řád, garantující procesní účast všem subjektům s legitimním zájmem na výsledku řízení o stanovení úhrady, zejména pacientů a pacientských sdružení

Tyto dva návrhy by umožnily procesní cestou překonat některé věcné nedostatky novely s tím, že rozsáhlejší novelizaci úhradového práva by bylo žádoucí provést co nejdříve po volbách. Nad rámec uvedeného bych se přimlouval za zrušení obsoletního ustanovení § 18, které u nelékařských zdravotnických profesí dosud podmiňuje úhradu jejich výkonů indikací lékaře, přestože k rozhodnutí o provedení těchto úkonů je samostatně kompetentní sám nelékař – už proto, že by to omezilo administrativu a zbytečné návštěvy lékařů jen z důvodu potřeby opatření úhradové indikace pro činnost, kterou provádí samostatně jiný zdravotník.

Lze bohužel konstatovat, že navzdory dostatku času Ministerstvo zdravotnictví nezvládlo v tomto volebním období nahradit zastaralou a nevyhovující úhradovou legislativu, navzdory tomu, že díky ekonomické situaci objem finančních prostředků do zdravotního pojištění každoročně rapidně vzrůstal. Úkol opravit systém zdravotnictví připadne tomu, kdo po volbách převezme stát v očekávané hluboké ekonomické i personální krizi.